A. Pengertian Kaki Diabetik
Kaki diabetik adalah kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes melitus tidak terkendali. Kelainan kaki diabetes mellitus dapat disebabkan adanya gangguan pembuluh darah, gangguan pensyarafan, dan adanya infeksi. Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi diabetes yang masih luput dari perhatian. Padahal, konsekuensi dari kaki diabetik yang terlanjur memburuk dapat menyebabkan gangren dan mengarah pada tindakan amputasi. (Soegondo,2009)
B. Faktor Resiko Kaki Diabetik
1. Gangguan Pembuluh Darah (Angiopati)
Keadaan hiperglikimia yang terus menerus akan mempunyai dampak pada kemampuan pembuluh darah tidak berkontraksi dan relaksasi berkurang. Hal ini mengakibatkan sirkulasi darah tubuh menurun, terutama kaki, dengan gejala antara lain :
a. Sakit pada tungkai bila berdiri, berjalan, dan melakukan kegiatan fisik.
b. Jika diraba kaki terasa dingin, tidak hangat.
c. Rasa nyeri kaki waktu istirahat pada malam hari.
d. Sakit pada telapak kaki satelah berjalan.
e. Jika luka sukar sembuh.
f. Pemeriksaan tekanan nadi kaki menjadi kecil atau hilang.
g. Perubahan warna kulit, kaki tampak pucat atau kebiru- biruan. (Tjahjadi,2002)
2. Gangguan Pensyarafan (Neuropati)
Neuropati akan menghambat signal, rangsangan atau terputusnya komunikasi dalam tubuh. Syaraf pada kaki sangat penting dalam menyampaikan pesan ke otak, sehingga menyadarkan kita adanya bahaya pada kaki, misalnya rasa sakit saat tertusuk paku atau rasa panas saat terkena benda- benda panas. Kaki diabetes dengan gangguan neuropati akan mengalami gangguan sensorik, motorik, dan otonomik. Neuropati sensorik ditandai dengan perasaan pada baal atau kebal (parastesia), kurang berasa (hipestesia) terutama pada ujung kaki terhadap rasa panas, dingin dan sakit, terkadang disertai rasa pegal dan nyeri pada kaki. Neuropati mootorik ditandai dengan kelemahan system otot, otot mengecil, mudah lelah, kram otot, deformitas kaki (charcot), ibu jari seperti palu (hammer toe), sulit mengatur keseimbangan tubuh. Gangguan syaraf otonomik pada kaki ditandai dengan kulit menjadi kering, pecah- pecah dan tampak mengkilat karena kelenjar keringat di bawah kulit berkurang. (Foster,2002)
3. Iskemia
Ini disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis. Gambaran klinisnya adalah :
a. Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.
b. Pada perabaan terasa dingin.
c. Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.
d. Didapatkan ulkus sampai gangrene. (Waspadji,2006)
4. Infeksi
Penurunan sirkulasi darah pada daerah kaki akan menghambat proses penyembuhan luka, akibatnya kuman masuk ke dalam luka dan terjadi infeksi. Peningkatan kadar gula darah akan menghambat kerja leukosit dalam mengatasi infeksi, luka menjadi ulkus gangrene dan terjadi perluasan infeksi sampai ke tulang (osteomielitis). Kaki yang mengalami ulkus gangren luas sulit untuk diatasi, yang memerlukan tindakan amputasi. (Tjahjadi,2002)
C. Pathofisiologi Kaki Diabetik
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pembuluh darah. Neuropati, baik sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetis. (Waspadji,2006)
D. Masalah Umum pada Kaki Diabetik
1. Gangren
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. Sedangkan gangren kaki diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah sedang. Gangren kaki diabetik ini bisa dibagi menjadi enam tingkat yaitu:
a. Derajat 0
Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw, callus.
b. Derajat 1
Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c. Derajat 2
Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
d. Derajat 3
Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
e. Derajat 4
Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
f. Derajat 5
Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai. (RA, 2009)
2. Kapalan (Callus)
Kapalan (Callus) merupakan penebalan atau pengerasan kulit yang juga terjadi pada kaki diabetes, akibat dari adanya neuropati dan penurunan siklus darah dan juga gesekan atau tekanan ang berulang- ulang pada daerah tertentu kaki. Jika kejadian tersebut tidak diketahui dan diobati dengan tepat, maka akan menimbulkan luka pada jaringan dibawahnya, yang berlanjut dengan infeksi menjadi ulkus. (Tjahjadi,2002)
3. Kulit Melepuh
Kejaadian kulit melepuh atau iritasi sering diakibatkan oleh pemakaian sepatu yang sempit, jika hal ini terjadi jangan mengobati sendiri. Kulit yang mengalami iritasi seringkali disertai dengan infeksi (ulkus) dan terkadang tidak dirasa akibat adanya neuropati, dan diketahui setelah keluarnya cairan atau nanah, yang merupakan tanda awal dari masalah. Ulkus harus segera diobati dan dirujuk ke podiatrist atau tim kesehatan. (RA,2009)
4. Cantengan ( kuku masuk ke dalam jaringan)
Cantengan merupakan kejadian luka infeksi pada jaringan sekitar kuku yang sering disebabkan adanya pertumbuhan kuku yang salah. Keadaan ini disebabkan oeleh perawatan kuku yang tidak tepat misalnya pemotongan kuku yang salah (seperti terlalu pendek atau miring), kebiasaan mencungkil kuku yang kotor. Seperti kita ketahui kuki juga merupakan sumber kuman, jadi bila ada luka mudah terinfeksi. Cantengan ditandai dengan sakit pada jaringan sekitar kuku, merah dan bengkak dankeluar cairan nanah, yang harus segera ditanggulangi. (Soegondo, 2005)
5. Kulit Kaki Kering dan Pecah
Dapat terjadi karena saraf pada kaki tidak mendapatkan pesan dari otak (karena neuropati diabetik) untuk berkeringat yang akan menjaga kulit tetap lembut dan lembab. Kulit yang kering dapat pecah. Adanya pecahan pada kulit dapat membuat kuman masuk dan menyebabkan infeksi. Dengan gula darah anda yang tinggi, kuman akan mendapatkan makanan untuk berkembang sehingga memperburuk infeksi. (RA, 2009)
6. Jari Kaki Bengkok
Terjadi ketika otot kaki menjadi lemah. Kerusakan saraf karena diabetes dapat menyebabkan kelemahan ini. Otot yang lemah dapat menyebabkan tendon (jaringan yang menghubungkan otot dan tulang) di kaki memendek sehingga jari kaki menjadi bengkok. Akan menimbulkan masalah dalam berjalan dan kesulitan menemukan sepatu yang tepat. Dapat juga disebabkan pemakaian sepatu yang terlalu pendek. (Soegondo,2009)
7. Plantar Warts
Kutil terlihat seperti kalus dengan titik hitam kecil di pusatnya. Dapat berkembang sendiri atau berkelompok. Timbulnya kutil disebabkan oleh virus yang menginfeksi lapisan luar telapak kaki. (RA, 2009)
8. Kaki Atlet (Athlete’s Foot)
Disebabkan jamur yang menimbulkan rasa gatal, kemerahan, dan pecahnya kulit. Pecahnya kulit diantara jari kaki memungkinkan kuman masuk ke dalam kulit dan menimbulkan infeksi. Infeksi dapat meluas sampai ke kuku kaki sehingga membuatnya tebal, kekuningan, dan sulit dipotong. (RA, 2009)
9. Radang Ibu Jari Kaki (Jari Seperti Martil)
Pemakaian sepatu yang terlalu sempit dapat menimbulkan luka pada jari- jari kaki, kemudian terjadi peradangan. Adanya neuropati dan peradangan yang lain pada ibu jari kaki menyebabkan terjadinya perubahan bentuk ibu jari kaki seperti martil (hammer toe). Kejadian ini dapat juga disebabkan adanya kelainan anatomik yang dapat menimbulkan titik tekan abnormal pada kaki. Kadang- kadang pembedahan diperlukan untuk mencegah komplikasi ke tulang. (Soegondo, 2009)
10. Kaki Charcot
Suatu kondisi yang menggambarkan efek dari pelunakan tulang yang terjadi dalam kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari neuropati atau kerusakan saraf ekstrim. Tulang menjadi terlalu lemah dan akhirnya menjadi mudah retak. Karena saraf telah menjadi terlalu rusak, rangsangan tidak lagi sedang dikirim seperti perasaan sakit. Selain, gerakan otot juga terhambat. Karena tidak ada yang dirasakan dalam wilayah karena kerusakan saraf, struktur tulang seluruh kaki mengalami stress dan trauma berulang kali.
E. Perawatan Kaki Sebelum Luka
Perawatan kaki merupakan sebagian dari upaya pencegahan primer pada pengelolaan kaki diabetik yang bertujuan untuk mencegah terjadinya luka. Perawatan kaki yang perlu dilakukan terdiri dari pemeriksaan kaki dan perawatan kaki harian. (Soegondo, 2005)
1. Pemeriksaan kaki sehari- hari :
a. Periksa bagian atas punggung, telapak, sisi- sisi kaki dan sela- sela jari. Untuk melihat telapak kaki, tekuk kaki menghadap muka (bila sulit, gunakan cermin untuk melihat bagian bawah kaki atau minta bantuan orang lain) untuk memeriksa kaki.
b. Periksa apakah ada kulit retak atau melepuh.
c. Periksa apakah ada luka dan tanda- tanda infeksi (bengkak, kemerahan, hangat, nyeri, darah atau cairan lain yang keluar dari luka, dan bau).
2. Perawatan kaki sehari- hari :
a. Bersihkan kaki setiap hari pada waktu mandi dengan air bersih dan sabun mandi. Bila perlu gosok kaki dengan sikat lembut atau batu apung. Keringkan kaki dengan handuk lembut dan bersih termasuk daereh sela- sela kaki, terutama sela jari kaki ketiga-keempat dan keempat-kelima.
b. Berikan pelembab/lotion (body lotion) pada daerah kaki yang kering agar kulit tidak menjadi retak. Tetapi jangan berikan pelembab pada sela- sela jari kaki karena sela- sela jari akan menjadi sangat lembab dan dapat menimbulkan tumbuhnya jamur.
c. Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jati kaki, tidak terlalu pendek atau terlalu dekat dengan kulit, kemudian kikir agar kuku tidak tajam. Bila penglihatan kurang baik, minta pertolongan orang lain untuk memotong kuku atau mengikir kuku setiap dua hari sekali. Hindarkan retjadi luka pada jaringan sekitar kuku. Bila kuku keras sulit untuk dipotong, rendam kaki dengan air hangat (370C) selama sekitar 5 menit, bersihkan dengan sikat kuku, sabun, dan air bersih. Bersihkan kuku setiap hari pada waktu mandi dan berikan krem pelembab kuku.
d. Pakai alas kaki sepatu untuk melindungi kaki agar tidak terjadi luka,juga di dalam rumah. Jangan gunakan sandal jepit karena dapat menyebabkan lecet di selah jari pertama dan kedua.
e. Gunakan sepatu yang baik sesuai dengan ukuran dan enak untuk dipakai, dengan ruang dalam sepatu yang cukup untuk jari- jari. Pakailah kaus/ stocking yang pas dan bersih terbuat dari bahan yang mengandung kantun. Syarat sepatu yang baik untuk kaki diabetik:
1) Ukuran : sepatu lebih dalam
2) Panjang sepatu setengah inci lebih panjang dari jari- jari kaki terpanjang saat berdiri (sesuai cetakan kaki)
3) Bentuk : ujung sepatu lebar (sesuai lebar jari- jari kaki)
4) Tinggi tumit sepatu kurang dari 2 inci.
5) Bagian dlam bawah sepatu (insole) tidak kasar dan licin. Terbuat dari bahan busa karet, plastic tebal 10- 12 mm.
6) Ruang dalam sepatu longgar, lebar sesuai bentuk kaki.
f. Periksa sepatu sebelum dipakai, apakah ada kerikil, benda- benda tajam seperti jarum dan duri. Lepas sepatu setiap 4- 6 jam serta gerakkan pergelangan dan jari- jari kaki agar sirkulasi darah tetap baik terutama pada pemakaian sepatu baru.
g. Bila menggunakan sepatu baru, lepaskan sepatu setiap 2 jam kemudian periksa keadaan kaki.
(Soegondo, 2005)
3. Senam kaki
Senam kaki dapat membantu memperbaiki sirkulasi darah dan memperkuat otot- otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki (deformitas). (Soegondo,2009)
Beberapa latihan senam kaki dapat dilakukan :
a. Duduk secara benar diatas kursi dengan meletakkan kaki dilantai.
b. Dengan meletakkan tumit di lantai, jari- jari kedua belah kaki diluruskan ke atas lalu dibengkokkan kembali ke bawah seperti cakar ayam sebanyak 10 kali.
c. Dengan meletakkan tumit di lantai, angkat telapak kaki ke atas. Kemudian, jari- jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit kaki diangkat ke atas. Cara ini diulangi sebanyak 10 kali.
d. Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian depan kaki diangkat ke atas dan buat putaran 3600 dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebnyak 10 kali.
e. Jari- jari kaki diletakkan di lantai. Tumit diangkat dan buat putaran 3600 dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali.
f. Angkat salah satu lutut kaki, dan luruskan. Gerakan jari-jari kedepan turunkan kembali secara bergantian kekiri dan ke kanan. Lakukan sebanyak 10 kali. Ulangi langkah ini untuk kaki sebelahnya.
g. Luruskan salah satu kaki diatas lantai kemudian angkat kaki tersebut dan gerakkan ujung jari kaki kearah wajah lalu turunkan kembali kelantai. Lakukan sebanyak 10 kali. Ulangi langkah ini untuk kaki sebelahnya.
h. Angkat kedua kaki dan luruskan, pertahankan posisi tersebut. Gerakan pergelangan kaki kedepan dan kebelakang. Ulangi sebanyak 10 kali.
i. Luruskan salah satu kaki dan angkat, putar kaki pada pergelangan kaki, tuliskan pada udara dengan kaki dari angka 0 hingga 9 lakukan secara bergantian.
j. Letakkan sehelai koran dilantai.
1) Bentuklah kertas itu menjadi seperti bola dengan kedua belah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti semula menggunakan kedua belah kaki. Cara ini dilakukan sekali saja.
2) Lalu robek koran menjadi 2 bagian, pisahkan kedua bagian koran.
3) Sebagian koran di sobek-sobek menjadi kecil-kecil dengan kedua kaki.
4) Pindahkan kumpulan sobekan-sobekan tersebut dengan kedua kaki lalu letakkan sobekkan kertas pada bagian kertas yang utuh.
5) Bungkus semuanya dengan kedua kaki menjadi bentuk bola.
(Atun.2010)
F. Perawatan Kaki Setelah Timbul Luka
1. Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula / rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres).
2. Tehnik Dressing pada Luka Diabetikum
Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar.
3. Pengendalian Infeksi
Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada kaki diabetik yang terinfeksi. Antibiotika yang disarankan pada kaki diabetik terinfeksi. Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Sedangkan pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum, diberikan secara injeksi.
4. Mengurangi beban tekanan (off loading)
Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. Pada penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang digunakan. Salah satu hal yang sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan perhatian dalam perawatan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban pada kaki (off loading). Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast, walker, sepatu boot ambulatory.
(Djokomoeljanto, 2007)
DAFTAR PUSTAKA
Foster, Daniel. 2002. Harrison Prinsip- Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: EGC
Karam, John H, dkk. 2000. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Edisi IV. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran.
M, Atun. 2010. Memahani, Mencegah, dan Merawat Penderita Penyakit Gula. Bantul: Kreasi Wacana
RA, Nabyl. 2009. Cara Mudah Mencegah dan Mengobati Diabetes Melitus. Yogjakarta: Aulia Publishing
Soegondo, Sidartawan, dkk. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Soegondo, Sidartawan, dkk. 2005. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Supratjitno, Adji. 2001. Buku Panduan Pelatihan Dasar Edukator Diabetes Tingkat Nasional. Jakarta: Perkumpulan Endokrin Nasional
Tjahjadi, Vicynthia. 2002. Mengenal, Mencegah, Mengatasi Silent Killer Diabetes. Semarang: Pustaka Widyamara
Waspadji, Sarwono. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakkit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Djokomoeljanto. 2007. Diabetes Melitus ditinjau dari Berbagai Aspek Penyakit Dalam. Semarang : CV Agung Semarang
